肥胖是种病，病因不仅仅是“吃得多动得少”这么简单

       “肥胖早就被定义为一种疾病，叫做肥胖症。现在大家往往说肥胖就是因为“吃得多动得少”导致的，其实肥胖有很多病因，包括先天遗传、后天环境、药物等等都可能引起肥胖。”曲伸教授告诉代谢网。

       今年，Nature Reviews Endocrinology发表了一篇关于全球肥胖50年的综合性研究^[2]，文章中认为肥胖的发病机制主要有以下几点：

       1. 肥胖的根本原因为吸收过多与消耗过少卡路里的不平衡。从进化的角度看，人类及其先辈必须在营养不良的时期存活下来，因此，暴饮暴食，低能量消耗和缺乏身体活动的基因型被长期选择并遗传下来，这些基因可更高效地吸收卡路里并将能量高效储存于脂肪细胞中。

图1 体重增加可能是由于能量摄入增加、体力活动减少和能量消耗减少共同作用的结果

       2. 脂肪组织、肠道和肝脏激素可调节下丘脑的食欲和饱腹感，此类因素的调控失衡均可导致肥胖。另外，人类和动物相关研究表明，下丘脑的发育异常可影响异常食物寻求行为并导致肥胖和肿瘤。研究人员还发现，ob基因的突变可导致小鼠严重肥胖，可见中枢神经回路在能量代谢稳态中发挥了重要作用。

       3.双胞胎收养研究中发现，肥胖可能是一种遗传性疾病。据估计，肥胖的遗传率概率约为40%~70％。研究发现，编码瘦素、瘦素受体、黑皮质素4受体、阿黑皮素原等基因突变均可导致人类严重的肥胖。

白胖子、黄胖子、红胖子、黑胖子，你是哪种胖子？

       曲伸教授和他的团队总结出了一套非常有趣的肥胖个体化诊断的“色彩学说”，他们把胖子简单地分成白胖子、黄胖子、红胖子、黑胖子4种，为临床医生尽快进入病因学诊断提供了很大的帮助。

       “其实色彩学说和现在国际上提出的代谢正常性肥胖、代谢异常性肥胖或者正常体重下的代谢肥胖这些理论不谋而合,”曲伸教授说道。

       白胖就是临床上我们常说的代谢正常性肥胖。这类肥胖看起来皮肤白嫩，胖得均匀，常以皮下脂肪增多为主，这类患者将来可能面对的最大危险就是体重持续增加，导致心脏器官功能负担加重。

       黄胖属于代谢率低的患者，常表现为激素水平偏低，有严重的脂肪肝和腹内脂肪蓄积，比如甲减的病人、性激素减退的病人，给人的感觉是懒洋洋、有气无力，甚至嗜睡。这一类患者单靠管住嘴迈开腿是解决不了，我们需要提高他们的代谢水平。

        红胖属于高代谢性肥胖，以腹型肥胖为主，常有高血压、神经兴奋性高，这类人群往往脾气急躁，一激动就容易出现面部甚至全身皮肤潮红并伴有出汗，有时严重肥胖导致激素分泌异常会在腹部出现皮质醇增多引起的紫纹。 

        黑胖就是我们经常说的严重胰岛素抵抗，以黑棘皮病为主，这种肥胖可能会存在着多种的代谢紊乱。患者脂肪也多，肌肉活力也可以，但是往往会导致严重的脂肪肝，严重的高胰岛素血症，胰岛素抵抗，甚至最后发生糖代谢异常和糖尿病。这些患者我们除了要减轻体重以外，还要控制他的代谢异常，甚至抑制他的炎症状态。

       曲伸教授指出，“每个人肥胖的类型都不一样，治疗的方法也不一样。一定要按病因分类，科学减重”。

减重手段多样，针对病因合理选择很关键！

       “减重是一种非常科学的医疗行为，现在真正有效的药物不多，但是方法很多。公说公有理，婆说婆有理，往往短期减轻了体重就以为减重成功了，其实并不是这个样子。减重应该不引起患者生活质量下降，不引起相关并发症的发生，持久、缓慢、心情愉快地改善代谢紊乱，这才是真正的减重治疗”，曲伸教授强调。

       生酮饮食可能效果很好，但是在糖尿病患者当中可能并不是很好的饮食方式。要符合正常的生活方式和生理机能，很多减重的饮食方式都不是长久的生活习惯可以坚持下来的。所以我们要告诉患者养成好的生活习惯，吃正常的东西，吃容易吸收消化的东西，吃不影响器官功能负担的东西，而不是吃多吃少的问题。

       大家觉得瞬时的快速运动，还有持久的耐力运动比较好，其实有的时候还要关注运动对器官功能的影响。就像非常剧烈的运动，患者也坚持不久，非常严格的耐力运动，有时候其实对组织器官尤其关节损害更重，所以一定要合理地运动。

       我们现在有很多减重药物，除了针对中枢的，还有针对消化道的都有效果，但是长期地应用药物可能会造成其他一些问题，包括肝功能问题，维生素缺乏的问题，中枢抑制问题等。

       “每一个肥胖患者的个体化治疗，就是针对病因、根据肥胖的程度来选择合理的治疗手段，不能所有的办法都去尝试。脂肪组织也有识别能力，反复减重会导致脂肪组织产生抵抗能力，下一次再用同样的方法，可能就没效果了”，曲伸教授说道。

       对于重度肥胖或伴有多种代谢紊乱的肥胖可能会有致命的危险，通过饮食、运动通常很难控制。像糖尿病、骨质疏松、关节损害、高尿酸、呼吸睡眠暂停综合症，都是肥胖的并发症。这一类病人可能最后要进行减重手术，减重手术是非常好的挽救重度肥胖、改善代谢紊乱，快速而且能够持久不反弹的手术方式，曲伸教授如是说。

       减重手术在国外已经开展了二三十年，非常普遍也比较成熟。但是在国内因为大家以前对肥胖不是太重视，所以减重手术并没有太大的市场。近些年来，由于它开始用于治疗糖尿病，起到了很好的效果，也越来越引起大家的重视。但是对于内科医生来说，好像关注度不高，而外科医生积极性非常高，所以全国现在有很多的减重外科。

       需要引起注意的是，相对来说国内做的不是那么统一，也不是那么规范，良莠不齐，大的医院可能各方面包括微手术处理都非常好，小的医院以为做了减重手术就万事大吉了，有一定的风险，所以减重手术一定要有适应证。

       曲伸教授指出，所谓的适应证，就是针对需要做的病人再做，不需要的病人先不要采取这种略显极端的手段。我们对于患者的年龄、病程、肥胖程度、代谢紊乱程度等，外科学会、糖尿病学会都有相关的指南，国外也有很多指南，如果在进行这方面手术之前，一定要遵循指南。

       谈到减重手术的术式，曲伸教授认为，过去有很多的手术方式，包括胃束带减重手术，现在已经基本上淘汰了，因为这种减重术式的短期效果好，长期效果很难维持。

        现在主流的术式就是腹腔镜胃袖状切除术（laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG）和胆胰转流十二指肠转位术（biliopancreatic diversion with duodenal switch, BPD/DS）。

       所谓的Sleeve手术就是以缩小胃容积为主的手术方式，切除胃底和胃大弯，保持原胃肠道解剖结构，减少患者饮食摄入，可改变部分胃肠激素水平，使得食欲减少，肠道菌群发生改变，对肥胖病人的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好。胆胰转流十二指肠转位术主要用于糖尿病的肥胖病人，可以很快地缓解血糖。相比之下，胆胰转流十二指肠转位术发生营养缺乏的风险增加，并发症发生率及病死率高于其他术式。

       现在国际上基本统一，欧洲、美国、中国倾向于对大部分病人做Sleeve手术，胆胰转流十二指肠转位术只用于个别病程比较长，以糖尿病为主的肥胖病人。

       除了掌握手术指征外，还有一点也非常重要，曲伸教授强调，“一定要内外科医生相互配合，单纯的手术无法解决所有的问题”。

       很多患者伴有代谢异常，包括激素缺乏、高尿酸血症等，性别不同术后效果也不一样，需要不断地随访。另外，围手术期的处理，包括术前全身器官功能评估，术后安全性评估等，可以大大降低手术风险。曲伸教授和他的团队做了将近300例减重手术，并发症的发生率非常低。曲教授把这归功于内外科团队的密切配合以及中心化的管理，他们的团队有营养师、内分泌科医生、心理辅导医生，还有4个外科医生，这样一个代谢中心可以大大提高手术的成功率。

参考文献：

1.China Health and Nutrition Survey (CHNS)[EB/OL]. (2009-12-31)[2017-02-01]. http: //www. cpc. unc. edu/projects/china/data/datasets.

2.Blüher M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Endocrinol.2019 May;15(5):288-298. doi: 10.1038/s41574-019-0176-8. Review. PubMed PMID:30814686.