编者按：20世纪50年代，减重手术在国外开始兴起，随着微创外科技术的进步，以及病例的积累，减重手术量自90年代后期开始快速增加。
       1999年，郑成竹等施行的胃绑带术开启了我国减重外科的发展，到2012年，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会正式成立后，减重外科开始快速发展。
       2014年，中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会（CSMBS）组织国内减重代谢外科及内分泌科专家共同制定了我国首个减重代谢外科指南——《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》。
       2019年，中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组联合中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会组织专家对2014年版《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2014）》进行了修订和更新，发布了《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南（2019）》（以下简称“2019新版指南”）。此次指南的更新，有哪些需要临床医生掌握的干货？在减重外科领域具有怎样的意见？代谢网有幸邀请到中华医学会内分泌学会肥胖学组副组长曲伸教授为大家解读相关内容。

一部及时、权威和较全面的指南

       对于2019新版指南的发布，曲伸教授表示，这是一部及时、权威和较全面的指南。减重手术在国外开展多年，在国内也就是近十年才开始迅速发展的，虽然现在还达不到国外的规模，但国内减重手术要发展，就要不断及时更新指南。此次2019新版指南，参考了西方国家指南及立场声明，并采纳我国近5年的临床数据及相关文献，在适应证和禁忌证、手术方式的合理选择、术前评估与准备、术后并发症及围手术期管理等方面进行了阐述说明。而且，是在中国外科协会减重外科分会的主持下进行的，所以权威。

2019新版指南的“两大改变”和“两点注意”

       2019新版指南主要有两个方面的改变：一是从手术适应证来说，这一次把肥胖和肥胖伴2型糖尿病的手术指南分开了，也就意味着选择的标准不一样了。此次2019新版指南里把没有糖尿病的、肥胖的、不同体重指数等情况都做了区分，并且给出了适应的手术选择。二是从手术方式来说，2014版指南对于2型糖尿病的外科治疗，国内主要注重的是胃分流手术，但现在从国际趋势以及长期的效果、手术生活质量和手术难易程度几方面考虑，国际逐渐形成统一认识，推荐作胃袖状切除术。“这部指南更为详细，结合了中国国情，对于许多临床医生，特别是对于刚开展减重手术的医生来说，他们也就有了一个准则，指导性就更为强了。”曲伸教授如是说。
       同时，曲伸教授指出，临床医生还应关注以下两点内容。
       1.将来，减重手术可能会被称之为代谢手术。也就是说，肥胖其实是一种非常严重的代谢问题，手术只不过是解决肥胖的一个方法手段，或者说是终结手段。在我们现在没有能真正治疗肥胖的有效药物和方法之前，手术可以取得举足轻重的作用。虽然到目前为止，我国已经发布了很多指南，包括中华医学会糖尿病学分会也发布了一个“2型糖尿病减重手术指南”，内容上略有不同，但大方向一致，即对于严重肥胖伴有糖尿病的患者，β细胞功能好的，在一定年龄范围内基本上都可以选择手术治疗。
       2.从细节上来说，2019新版指南有非常浓重的外科气息。也就是说，手术方式、手术前后的围手术处理、并发症处理，以及手术过程都描述得非常详细。但是肥胖不是一件简单的事情。目前的肥胖病因还不能明确，因为肥胖其实可以由很多原因引起，大部分和基因遗传、生活环境有关，但后天的药物性肥胖发生得也非常多，再有如一些继发性肥胖。如果能把肥胖病因确定，根据病因来选择治疗方式，会更加具有针对性和有效。但这部指南里尚没有。

2019新版指南，尚存需完善的内容

       正如前面曲伸教授所言，肥胖不是一个单纯的疾病，其发病原因有很多，所以，在未来再发布的指南里，如有可能，应增加肥胖的鉴别诊断及各种肥胖的处理内容。曲伸教授指出，其实真正编一部肥胖的治疗指南，可能对大家来说就像教科书一样，临床医生就可以按每一步每一个阶段选择不同的治疗手段。我举个例子，包括像女性的不孕不育、多囊卵巢综合征等疾病，以及严重的肥胖等外科治疗都要放到代谢手术中去。此外，除了糖尿病和上述介绍的谈到的几种疾病，很多严重的代谢紊乱、皮质醇增多症、脂肪肝，甚至伴有严重脂肪肝的肝炎、肝功能异常，以及肥胖性肾病等，都是代谢手术的适应证，都应该囊括在代谢手术中。也就是说，目前的减重手术将来应该叫“代谢手术”，而代谢手术所能治疗的疾病种类和各种具体的术式选择，还可以更全面。
       此外，对于肥胖的治疗，曲伸教授主张进行中心化治疗。所谓中心化，就是建立一个代谢病中心，碰到不同类型的肥胖，可以先进行清晰的鉴别诊断，选择适宜的治疗方式，进而是全程、规范化的治疗。因为肥胖不像其他疾病，除了围手术期外，还要进行全程甚至终身的管理，才能维持一个好的疗效。但肥胖的治疗，单靠一个减重外科团队，或是内分泌组都是不行的，要多个学科共同参与，这样才能起到一个全程有效的治疗。

       肥胖的治疗在中国发展了二十余年，许多先行者带动了其发展。在未来，学会会发动自己的职责来规范减重手术，医生也要多进行国际交流，不断地在实践中去完善和规范，缩短与国际的差距，提高我国的治疗水准，进而提高患者的治疗效果。