一、肥胖的发病机制

1.摄入和消耗的不平衡

      肥胖的根本原因为吸收过多与消耗过少卡路里的不平衡。从进化的角度看，人类及其先辈必须在营养不良的时期存活下来，因此，暴饮暴食，低能量消耗和缺乏身体活动的基因型被长期选择并遗传下来。这些基因可更高效地吸收卡路里并将能量高效储存于脂肪细胞中，因此，营养过剩而非营养不良成为威胁人类健康的重要因素之一。

图2：能量摄取因素影响肥胖

      另外，《美国心脏病学会杂志》上发表了一项来自澳大利亚的研究发现^[3]，同样完全不运动，每天久坐8小时以上的人，比坐不足4小时的人，全因死亡风险足足上升了52%！而与坐得少动得多的人比了，其全因死亡风险增加了80%，心血管疾病死亡风险则增加了107%^[4]！

2.肥胖与脑区的调控

       据本研究总结，肥胖与个体大脑对食物的渴望有关。脂肪组织、肠道和肝脏激素可调节下丘脑的食欲和饱腹感，此类因素的调控失衡均可导致肥胖。另外，人类和动物相关研究表明，下丘脑的发育异常可影响异常食物寻求行为并导致肥胖和肿瘤。研究人员还发现，ob基因的突变可导致小鼠严重肥胖，可见中枢神经回路在能量代谢稳态中发挥了重要作用。

图3：下丘脑

      有趣的是，国外团队从双胞胎收养研究中发现，肥胖可能是一种遗传性疾病。据估计， 肥胖的遗传率概率约为40-70％。研究发现，编码瘦素、瘦素受体、黑皮质素4受体、阿黑皮素原等基因突变均可导致人类严重的肥胖。然而，只有约2%的肥胖可用基因突变来说明，遗传学无法解释为何50年来人类肥胖率不断。

二、肥胖的复杂性

      为什么针对肥胖的短期行为干预和医学干预往往以失败告终？

      据本研究，英国前瞻计划编制的肥胖系统图显示：肥胖发生发展与各因素之间的关系错综复杂。从图中可看出，个人的行为和生理变化由强大的社会和当地环境所决定。因此，肥胖不只是个人选择引起的，而是个人、社会与环境共同决定的。个体因素（例如遗传背景）影响肥胖的易感性，致肥胖环境引发肥胖的发生（例如受饮食文化）。肥胖人群存在强大的病理稳态机制，引出短期的行为医学干预效果甚微。

图4：导致肥胖的复杂生物、环境和社会因素

      对抗肥胖大流行的问题在于：如何把对肥胖复杂性的认识转化为控制肥胖的有效措施。我们可以从全球过去50年的肥胖发病趋势中发掘肥胖的关键因素，并针对性制定控制肥胖的相关措施。

三、全球50年肥胖发病趋势

      近50年来，全球肥胖症患者人数大幅度上升，各国的肥胖率及区域特征各不相同，且看风险研究组织NCD研究人员提供的过去40年的肥胖数据：

      1.根据经济合作与发展组织（OECD）数据：2015年在经合组织成员国中，成人肥胖的平均患病率为19.5％（虚线), 美国为世界上胖子最多的国家，其肥胖率> 30％，其次为墨西哥、新西兰、匈牙利、澳大利亚等等，我国的肥胖患病率为8%左右，日本的成人肥胖率最低，为<6％。

图5：全球肥胖症患病率

      2.根据世界卫生组织全球卫生观察站的数据，1975年至2014年间，每个国家肥胖成人人数大幅增加，其中欧美地区增幅最大，其次为澳洲、南美洲等国家，亚非国家增幅较小。

图6:随着时间的推移（1975-2014），全球肥胖患病率不断增加

      3.最近的另一项研究显示：根据1.289亿儿童、青少年和成年人的体重和身高数据， 1975年至2016年期间，每个国家的肥胖患病率均有所增加^【5】。且研究人员发现，随着时间的推移，肥胖率的变化存在显着区域差异。肥胖率剧增的地区有南亚、东南亚、加勒比地区和拉丁美洲南部。40年间，东欧地区的BMI几乎没有变化，而拉丁美洲中部地区则显著增加。

      1975年至2016年间，全球儿童和青少年肥胖率统计显示：男孩的肥胖率从0.7％上升到5.6％，女孩则从0.9％上升到7.8％。另外，51,505名儿童和青少年连续人体测量数据显示：儿童在2至6岁之间体重增加最快，90％的儿童肥胖发生在3岁，青春期也有超重或肥胖。

      1975年至2014年间，成人男性肥胖患病率从3.2％增加到10.8％，成年女性的肥胖率从6.4％增加到14.9％。2014年，0.64％的男性和1.6％的女性患有病态肥胖（BMI≥40kg/m²）。

四、肥胖大流行的深层剖析

1.世界能量翻转

       在上个世纪的上半叶，能量消耗与摄入差保持稳定，随后进入能量摄入暴增阶段，即“能量翻转”时期。

      从图中可看出，1910年至2000年间美国的食物摄入量（红色）和能量消耗量（蓝色）差处于稳定状态，这种能量消耗的减少与能量摄入的平行减少相匹配，形成体重稳定阶段。而从1910年到1960年，科技进步和机动化的变革使社会能源开支减少。且在20世纪70年代早期，富含碳水化合物和富含脂肪食物的增加使世界人民体重开始剧增，此时称为能量“翻转点”。随后，能量摄入增加与进一步的能量消耗下降不成比例，因此肥胖呈大流行趋势。

图7：能量翻转点

2.经济社会地位

      20世纪70年代开始，肥胖大流行在发达国家，中等收入国家，低收入国家中相继出现。这种模式表明，肥胖率的增加与国家经济水平相关。巴西和其他发展中国家的例子显示，肥胖患病率通常在社会经济地位较高的人群中增加，然后转向社会经济地位较低的群体。

3.地区差异

      在肥胖发病率大的地区，人们对肥胖的易感性也会有所不同。例如德国西北部的肥胖率从肥胖率为20％到> 28％不等。除了不同种族分布的区域差异外，肥胖还与医生密度，贫困，失业，食物环境，饮食文化规范和价值观等等息息相关。

4.全球粮食体系及生活方式的变化

      而70年代以来，全球粮食系统偏向于高糖、高脂食品的消费加剧了人类的肥胖。研究表明，对进口食品依赖程度高，强烈接收全球粮食系统和食品营销的国家肥胖率往往更高。上个世纪下半叶，瑙鲁和库克群岛缺乏为自己的市场生产足够食物的能力，太平洋岛屿居民更加强烈地接受全球粮食系统和食品营销，从而导致群岛人民的迅速肥胖。由此可见，肥胖不是由个人选择引起的，而是由个人、社会及其环境之间的关系引起的。

5.风险因素集群

      英国8,000名儿童的纵向出生队列研究发现，肥胖风险最强烈相关因素为：父母肥胖，早期肥胖，电视消费量高，出生体重大和3岁时睡眠时间短等。

五、扭转肥胖格局

1.健康粮食系统的建立

      20世纪90年代中期古巴发生经济危机，平均每人体重减轻约5公斤，糖尿病和心脏病发病率迅速下降。这种现象表明，减少肥胖患病率不仅依赖于个人，更依赖于社会和国家粮食体系的良性塑造。世界卫生组织阐述了预防肥胖的措施，包括重塑环境和社区，建立健康的粮食系统，促使人们选择健康食品和定期体育活动。

2.制定激励健康饮食的措施

      国家应制定相关措施激励人们增加健康食物的摄入以及促进健康活动的进行。例如对含糖饮料征税，对幼儿园和学校用餐实行强制性标准，制定政策减少加工食品脂肪、糖和盐含量。

      而到目前为止，世界上只有少数政府成功地采用政策主导的解决方案来减轻肥胖，其中最重要的原因是社会对政治行动的无压力，我们距离实现世界卫生组织的目标还有很长的路要走，没有政府领导，肥胖的流行就无法得到逆转。

      针对肥胖的主要原因及其调节因素，我们应将挑战转化为有效行动，与肥胖抗争到底！

参考文献

[1]Belan M. Male partners of subfertile couples in which the spouse is obese display adverse weight and lifestyle associated with reduced sperm quality. Obes Res Clin Pract. 2019 Mar 29. pii: S1871-403X(18)30954-2. doi: 10.1016/j.orcp.2019.03.001. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 30935865.。

[2] Blüher M. Obesity: global epidemiology and pathogenesis. Nat Rev Endocrinol.2019 May;15(5):288-298. doi: 10.1038/s41574-019-0176-8. Review. PubMed PMID:30814686.

[3] NCD Risk Factor Collaboration (NCD- RisC). Worldwide trends in body- mass index, underweight, overweight, andobesity from 1975 to 2016: a pooled analysisof 2416 population- based measurement studies in 128.9 million children, adolescents, and adults.Lancet 390, 2627–2642 (2017).）

[4]Prospective Studies Collaboration. Body- mass index and cause- specific mortality in 900000 adults:collaborative analyses of 57 prospective studies.Lancet 373, 1083–1096 (2009).）

[5] Stamatakis E, Gale J, Bauman A, et al. Sitting Time, Physical Activity, and Risk of Mortality in Adults[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2019, 73(16): 2062-2072.