甲状腺癌术后放疗会影响生育吗？多久妊娠最佳？
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· 2019/11/17
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导语：甲状腺癌是育龄女性中一种较为高发的疾病，通过手术可以获得较好的疗效，而甲状腺癌手术后放射性碘治疗(RAIT)是一种常用于消除肿瘤残根和辅助治疗的方法，旨在提高甲状腺癌无病生存率。那么问题来了，在接受RAIT这种放射性治疗后，多久才可以妊娠呢？
我们知道放射性碘会影响卵巢组织，常见的不良反应包括月经减少、暂时性继发性闭经或更早的发生绝经。 2015年美国甲状腺协会发布指南指出，育龄妇女应该在接受RAIT治疗后6~12个月内避免受孕，在2017年的指南中则将这个区间降低为6个月内。 尽管人们对RAIT后与怀孕相关的风险存在担忧，但目前为止并没有大规模的研究调查过RAIT与妊娠结局之间的相互关系。 在这种情况下，韩国健康保险审查和评估部的GI Hyeon Seo博士为我们带来了一项调查RAIT与妊娠结局之间关系的研究，用韩国健康保险评估数据库(HIRA)，对韩国育龄妇女(20-49岁)中的自然流产、人工流产、早产、先天性畸形等的发生情况进行了调查，评估了RAIT与受孕之间适当的时间间隔，并于近日刊登在《JAMA Internal Medicine》杂志上[1]。 该项研究使用韩国健康保险评估数据库(HIRA)，在2008年1月1日至2015年12月31日期间共纳入111 459名育龄妇女(20-49岁)接受甲状腺切除术治疗甲状腺癌。
参与者分为2组：单纯手术组59 483例(53.4%)，手术后RAIT放疗组51 976例(46.6%)。RAIT治疗间隔时间分为0~5个月(0~179天)组、6~11个月(180~359天)组、12~23个月(360~719天)组和24个月或更长时间(≥720天)组。 在2008年1月1日至2017年12月31日统计了妊娠结局情况并进行分析，如下图1。 在111 459例接受甲状腺切除术治疗的患者中，其受孕时平均年龄为33.3 岁。手术组和RAIT组的受孕时间差异有统计学意义 ，流产率 (30.7% vs32.1%) ；早产率（12.8% vs 12.9%) ；先天性畸形率 (8.9% vs 9.0%) 等都没有显著性差异 。 只有在受孕时间间隔不同的亚组中，研究者发现了一定的差异性。RAIT组的妊娠率在治疗后0～5个月和6～11个月明显低于对照组(0.7%vs 1.4%, 1.9%;p < 0.001) 。该结果表明，在接受放疗后的患者中，其妊娠率在1年内都会下降，如下表1。 尽管总的先天畸形率在RAIT组和对照组中无显著差异，但在RAIT治疗后的亚组分析中还是可以发现一些异常， 0～5个月间妊娠的有18例先天畸形 (13.3%), 6～11个月间妊娠的有37例先天畸形 (7.9%), 12～23个月间妊娠的有105例先天畸形 (8.3%), 24个月或以上后妊娠的有125例先天畸形 (9.6%) 。可见RAIT治疗后短期内妊娠还是更可能造成先天畸形。
具体来看，在RAIT后6个月内妊娠的18例先天畸形中，循环系统畸形6例，肌肉骨骼系统畸形4例，泌尿系统畸形3例，神经系统、呼吸系统、唇腭畸形及生殖器官畸形少见。根据年龄和累积辐射剂量调整后，RAIT治疗后半年内妊娠相对2年后妊娠的，其先天畸形的OR值为1.74 (95% CI, 1.01～2.97;P = 0.04 ），如下表2。
关于流产，RAIT组在0~5个月间妊娠流产的有60.6%，6~11个月间妊娠流产的有30.1%,12~23个月间妊娠流产的有27.4%，24个月后妊娠流产的则为31.9%。因此，RAIT治疗后较早受孕（6个月内）与流产率增加有显著的相关性。而在对照组中则不存在这种关联。 此外，受孕年龄与流产率也有关系，大于等于40岁时受孕的，其流产率也会相应增加(AOR, 10.61; 95% CI, 8.05-13.96; P < .001)。
韩国的这项研究是第一次大规模的全国性队列研究，以检查RAIT和妊娠结局之间的关系。在RAIT组和对照组队列之间不良妊娠结局（包括流产，早产和先天性畸形）的发生率并没有发现差异。然而，如果单独分析RAIT组不同时间间隔的亚组则会发现，RAIT治疗后较早受孕(少于6个月)的先天畸形率较高，而RAIT后的早期受孕也与流产率的增加有关。
值得注意的是，另一项RAIT的危险因素：累计辐射剂量。在本次的研究中发现它与不良妊娠结局并无关联。有报道指出140mGy的辐射剂量会对卵巢产生损害，但由于多种解剖学、生理学和病理生理学因素，RAIT治疗后在卵巢中吸收的特定剂量仅与辐射剂量弱相关。[2] 此外，患者的甲状腺功能状态会影响肾脏对碘的清除率，从而增加对卵巢的辐射。在这项研究中，研究者发现即使接受累积辐射剂量超过3.7GBq的实验组也没有表现出先天性畸形增加，因此唯一需要考虑的危险因素就是RAIT治疗后的妊娠时间。
关于流产，我们可以发现该研究中RAIT组的流产率很高，由于HIRA数据库中的限制，这项研究不能区分自然流产和诱导流产，但在RAIT后的早期受孕阶段，诱发性流产的比率可能很高。 以前的研究已经报道过接受RAIT治疗的患者的人工流产率增高，如Schlumberger[3]发现，在受孕前一年接受RAIT的妇女中，人工流产率显著增加(20人中有10人[50%])，而没有接受RAIT的妇女(247人中只有45人[18%]；P<.001)。 鉴于当前的指导方针建议妇女在RAIT后推迟怀孕6至12个月，在RAIT后早孕的妇女可能担心对胎儿产生不良影响而主动选择流产，或者可能被医生建议进行治疗性流产，从而造成了RAIT组的高流产率。
考虑到母亲年龄增加而导致延迟妊娠的产科和围产期并发症的增加，关于RAIT和受孕之间的建议间隔的准确信息对于育龄妇女和她们的治疗医生来说是至关重要的。 通过这次真实世界的观察数据，按照当前临床实践指南的建议，在RAIT后等待6个月似乎是一种合理的选项。1.Kim, Hye & Lee, Kyungjong & Lee, Sang & Seo, Gi. (2019). Association Between Pregnancy Outcomes and Radioactive Iodine Treatment After Thyroidectomy Among Women With Thyroid Cancer. JAMA Internal Medicine. 10.1001/jamainternmed.2019.4644. 2.Bal C, Kumar A, Tripathi M, et al. High-dose radioiodine treatment for differentiated thyroid carcinoma is not associated with change in female fertility or any genetic risk to the offspring. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 005;63(2):449-4553.Schlumberger M, De Vathaire F, Ceccarelli C,et al. Exposure to radioactive iodine-131 for scintigraphy or therapy does not preclude pregnancy in thyroid cancer patients. J Nucl Med. 1996;37(4):606-612.
甲状腺癌
文章来源：代谢网
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