


【指南与共识】甲状旁腺癌诊治的专家共识

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摘要:甲状旁腺癌是罕见的内分泌恶性肿瘤,诊断和治疗困难。难以控制的高钙血症是预后差和死亡的主要原因。需要内分泌科、外科、影像学科、病理科多学科团队共同制定本病的治疗方案。在充分复习国内外文献,并结合临床实践经验的基础上,国内相关领域专家就甲状旁腺癌的诊治达成若干共识。
一、甲状旁腺癌流行病学特点
二、甲状旁腺癌病因和发生机制
三、甲状旁腺癌的临床和生化表现
四、甲状旁腺癌的定位检查
五、甲状旁腺癌的病理
六、外科治疗
七、甲状旁腺癌的内科处理
建议开始24~48 h每日予以3 000~4 000 ml生理盐水补液,纠正脱水,增加肾小球钙的滤过,促进尿钙排泄。对于心功能不全的患者,可尝试联合口服补充盐水。同时注意补钾,纠正低钾血症。
2.利尿:
选用袢利尿剂,例如速尿。药物作用于肾小管髓袢升支粗段,抑制钠和钙的重吸收,促进尿钙排泄。噻嗪类利尿剂会减少肾脏钙的排泄,为绝对禁忌。
(二)抑制骨吸收及抑制PTH分泌的药物
1.降钙素:
作用于破骨细胞的降钙素受体,抑制破骨细胞,抑制骨吸收;减少肾小管对钙的重吸收,增加尿钙排泄。根据患者血钙,可以每天3次皮下或肌肉注射100~400 IU鲑鱼降钙素
2.二膦酸盐:
静脉二膦酸盐(如唑来膦酸和帕米膦酸钠)是纠正高钙血症最常用的二膦酸盐制剂,尤其在出现严重高钙血症时,应尽早应用。一般起效需2~4 d,达到最大效果需4~7 d,并维持较长时间(多数患者能维持1周以上),为外科手术创造条件。一般用法为:1次静脉缓慢滴注(4~24 h)45~90 mg帕米膦酸钠,其降低血钙的疗效根据病情严重程度,大约可维持9~30 d;或唑来膦酸钠4 mg输注15~30 min以上,注意监测肾功能变化
静脉应用二膦酸盐对肾功能有一定要求。由于有相当一部分高钙血症的患者可能合并肾前性肾功能不全,因此,积极补液是极重要的治疗措施。在纠正肾前性因素后,应重新评估患者肾功能是否适合应用二膦酸盐。当肾小球滤过率小于60 ml/min时,宜减少剂量(如30~45 mg帕米膦酸钠),注射速度更要缓慢。严重肾功能减退时,不宜使用二膦酸盐。
甲状旁腺癌患者对二膦酸盐治疗的反应不如良性患者,即用药后血钙下降不理想,或降低后短期内又快速上升。多次使用需警惕下颌骨坏死。
3.拟钙剂(Cinacalcet,西那卡塞):
通过结合钙敏感受体而降低PTH的分泌,对于无法手术、无法完全切除甲状旁腺癌病灶或术后复发的高钙血症患者,可以考虑使用
4.RANKL抑制剂(Denosumab,地舒单抗/迪诺塞麦):
为针对RANKL的单克隆抗体,能与RANK配体特异性结合,通过抑制破骨细胞成熟,抑制破骨细胞功能,促进其凋亡,从而抑制骨吸收,降低血钙。该药目前尚未进入中国市场。美国食品药品监督管理局已批准其用于骨质疏松症,也可用于恶性肿瘤相关性高钙血症,特别是二膦酸盐抵抗的高钙血症
(三)骨饥饿综合征的内科治疗
针对术后骨饥饿综合征以及修复骨骼损伤的药物主要是钙剂和维生素D(包括普通维生素D及活性维生素D)。使用这类药物的前提是手术已经有效地切除了过度分泌PTH的病灶。常用的钙制剂是碳酸钙,术后骨饥饿的患者视情况不同,可能需要补充到1 200~3 000 mg。常用的维生素D制剂是普通维生素D,使用的目标是将血清25OHD水平稳定维持在75~150 nmol/L(30 ~60 ng/ml)。部分患者在一段时间内(术后3~6个月或更长)需要应用活性维生素D或其类似物,视患者的肾功能及尿钙等情况,一般剂量为每天阿法骨化醇0.5~4.0 μg或骨化三醇0.25~2.0 μg。对于甲状旁腺癌患者的术后补钙,一定要严密监测,尤其是术后3~6个月内,有些复发患者术后经历短时间的低钙血症后,血钙会在数月内再次升高。
总体而言,外科手术切除病灶是首选的治疗方法,由于内科药物并不能从根本上治疗甲状旁腺癌,因此主要是作为辅助和对症治疗来进行,其目的在于维持患者体内的钙磷和骨骼代谢的平衡。
八、甲状旁腺癌的其他处理
对于一部分顽固性或肾功能不全的高钙危象患者,可考虑选用低钙或者无钙透析液进行腹透或者血透,迅速降低血钙。化疗药物对甲状旁腺癌一般无效
九、预后
十、今后方向和甲状旁腺癌队列注册登记研究
十一、共识要点
委员会成员
内分泌

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