编者按：1997年，WHO/ADA正式将糖尿病分为4种类型：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和其他特殊类型糖尿病，废除了过去沿用的IDDM和NIDDM的糖尿病分型。但WHO/ADA分型仍存在不足之处，因为仅仅是2型糖尿病，又可以分为很多类型，对于这些亚分型的糖尿病患者不能找出病因并针对性的治疗，就达不到目前要求的精准治疗标准，也就不能更加有效地防控糖尿病。

       时隔二十余年，国内外内分泌专家针对糖尿病的研究分型有了新成果：由中华医学会糖尿病学分会第6届主任委员、北京大学人民医院内分泌科主任纪立农教授带领团队的研究成果发表在Lancet子刊上，2型糖尿病有了新分型。新分型能不能取代旧分型？新分型的远期意义是什么？带着一系列问题，代谢网邀请到纪立农教授，与大家分享他眼中的糖尿病新分型。

       纪立农教授：2型糖尿病是一种异质性疾病，是以胰岛素相对缺乏或胰岛素分泌受损为主的伴或不伴有胰岛素抵抗的一类疾病。大部分糖尿病患者都有胰岛素分泌缺乏，或者胰岛素反应差，以及胰岛素抵抗。在临床中，我们治疗糖尿病的最终目标是要根治糖尿病，或者说需要有更多特异性地去针对病因治疗的方法，在这种情况下我们就必须要去了解糖尿病发生的具体原因。

       从目前已有的研究来看，确实有很多原因可以导致高血糖。比如基因的突变，或者是肥胖、胰岛素抵抗，或者是脂肪萎缩，都可以引起高血糖。目前糖尿病的分型系统是WHO/ADA提出的病因学分型，主要目标是通过病因研究逐渐把糖尿病分成不同亚型，根据不同亚型去发现它的原因，找出针对某一个亚型的控制方法，但是这并不能满足目前的临床需求。目前，我们只了解很少一部分人患糖尿病的原因，不足百分之一，而另外很大部分的患者，我们还不知道其病因。在这种情况下，病人一经诊断后是无法进行针对性治疗的，我们现在的治疗策略是治疗失败后再去尝试其他药物。比如说，我们先参照指南给患者用一种药，如果效果不好，再加上第二种药。实际上这是全世界存在的问题，也表明这种分型对指导临床治疗、改善患者结局的作用有限。

       来自北欧的Groop团队尝试用人工智能的方法，根据患者的一些特征，如年龄、体重指数、C肽水平、诊断时的HbA1c水平、是否有自身免疫抗体等指标，基于HOMA-IR计算的胰岛素敏感性及胰岛β细胞功能，把他们分成不同的亚型，最后结果显示出有5种不同的类型。有的表现为严重的胰岛素缺乏，有的表现为严重的胰岛素抵抗，有的偏向于在年龄较大时才出现糖尿病。后期对他们的临床结局进行分析，发现确实是不同的。比如说，那些胰岛素缺乏、β细胞功能差的人，在很短的时间内需要胰岛素治疗；而那些在年龄比较大时被诊断为糖尿病的人，他们的血糖本身不高，进展也比较慢。

       特别是分析发现，在胰岛素抵抗比较严重的患者中，他们今后发生肾功能不全和心血管疾病的危险性比较高。这对临床医生来说就很难，也就是说，如果胰岛素缺乏比较严重的，我们不但要使用目前一线治疗方案的二甲双胍，我们可能还要采用增加胰岛素分泌的药物，比如磺脲类药物和DPP-4抑制剂，还要对他们进行更严密的监测，以便于在口服药或其他药物效果不好的情况下及时用胰岛素治疗；对那些老年发病而进展慢的，我们不需要那么强的治疗，而是温和的治疗；而对有较高肾病和心血管疾病风险的患者，在早期就要加强心血管危险因素的管理，早期使用对心血管有保护作用的药物，比如现在一些新的药物SGLT-2抑制剂或GLP-1受体抑制剂等。这就要求临床医生要弄清楚更具体的糖尿病分型，找出有效策略，改善病人的临床结局。

       我最近在一个报告中对两种分型做了详细的分析。这两个分型不是替代的，是互补的。比如说目前WHO/ADA分型是病因学分型，是指导我们今后更好地去了解糖尿病的病因，最终找到个体化治疗策略的分析方法，是科学分类的基础。目前的一个分型在相当长的一段时间能够更满足我们临床的需求，在提高患者的远期预后方面可能更有帮助。但也许再过几十年或者上百年，我们知道所有糖尿病的病因，以及针对不同病因使用的不同药物，那个时候我们就不需要这种相对来讲比较粗糙的分型了，而是要针对某一个人的分型来进行治疗。

       代谢网：目前关于糖尿病新分型的临床研究现状和预期是怎样的？

       纪立农教授：糖尿病新分型的研究许多团队都在做，包括以新分型为基础所开展的各种研究。同时我们就在思考，新分型是否具有普适性。随后，我们对中国流行病学研究的数据进行分析，然后也碰巧可以使用美国的全国营养调查的代表性数据，对其也做了分析，可以看到非常类似的结果。最近在Lancet子刊上发表了ADOPT研究的新分析方法，重新分析了ADOPT的研究结果，其分型跟我们前期分的都是一样的。也就是说，在亚洲、美洲都是适用的。这就为今后大家以这个为研究基础开展临床研究、寻找更多的治疗糖尿病的对策和方法奠定了非常好的基础。

       另外，瑞典的研究是在2018年发表的，我们的研究是在2019年发表的，这只是提出了一个新的分型方法和考虑。但是这种分型究竟对临床有没有更好的指导作用，会不会更好地去弥补目前WHO/ADA分型的不足，还是需要临床证据去验证。特别是根据不同分型去设计不同的控制方法，随后看到不同的临床结局之后，我们才能下一个结论。

       同时，我们现在正在分析我们已经做过的临床研究，还有的人在设计新的临床研究，我想大概在四五年之后，我们就可以看到利用这种新分型尝试的不同治疗策略的研究结果。

       代谢网：您对我们代谢网有什么寄语和期望吗？

       纪立农教授：首先特别高兴看到代谢网的成立。希望代谢网为临床医生，也包括相关的医疗工作者、基础研究者，去了解国内外有关代谢疾病的临床研究动态，特别是一些新的临床证据、专家观点，让我们临床医生有一个更好的窗口去了解和进行学术知识交流。