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2019年NEJM上最值得看的5篇2型糖尿病相关文献
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NEJM全称The New England Journal of Medicine，中文名新英格兰医学杂志。2018年影响因子70.67，仅次于CA-A CANCER JOURNAL FOR CLINICIANS的223.679，及Nature Reviews Materials的74.449。2019年初至今，在NEJM上发表了哪些关于2型糖尿病的新研究新发现呢？
D2d研究｜补充维生素D不能显著降低2型糖尿病的发病风险
过往的观察性研究显示，低水平血清25羟基Vit D(25-OH-Vit D)与2型糖尿病高发病风险有关。然而，是不是补充维生素D就能够降低2型糖尿病发病风险，目前仍旧没有答案。
近日，美国国立卫生研究院(NIH)启动了D2d研究，共纳入了2423名按照ADA标准诊断的糖尿病前期患者（维生素D组1211名每天4000 IU普通维生素D，安慰剂组1212名）。24个月之后，维生素D组血清25-OH-Vit D平均水平由27.7 ng/ml变为54.3 ng/ml，安慰剂组由28.2 ng/ml变为28.8 ng/ml。
结果发现，维生素D组有293名受试者进展为糖尿病，安慰剂组则有323人。虽然糖尿病风险值有所下降，但是其95%可信区间为0.75到1.04，换言之，就是没有显著性的差异（如下图1所示）。值得注意的是，D2d研究的一个事后分析的结果却显示，那些基线25-OH-Vit D在12 ng/ml以下的受试者，经过了大剂量Vit D补充之后，向糖尿病转归的风险下降62%，95%可信区间为0.18到0.80，具有显著性差异。
这是不是意味着，在那些Vit D相对充足的人当中，即使在糖尿病前期补充大剂量的Vit D也不能取得阻止向糖尿病方向转变的效果；另一方面，如果针对那些严重缺乏Vit D的糖尿病前期患者进行补充的话，也许能够看到获益，未来需要更多相关研究来验证。
图1
CREDENCE研究｜卡格列净可降低2型糖尿病患者的肾衰竭风险
CREDENCE研究是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，旨在探讨卡格列净对2型糖尿病（T2DM）合并慢性肾脏疾病（CKD）患者的肾脏终点事件的影响。
研究在34个国家和地区690家中心进行，共纳入4401例合并CKD的成年T2DM患者，在标准治疗基础上，以1:1比例随机接受卡格列净100 mg/d（n=2202）或安慰剂（n=2199）治疗。
研究发现，与安慰剂组相比，在中位随访期为2.62年时，卡格列净降低肾脏复合硬终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡的复合终点）风险达30%（HR 0.70，95%CI：0.59 ~ 0.82，P = 0.00001），如下图2；
图2
降低肾脏复合终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏死亡的复合终点）风险达34%（HR 0.66，95%CI：0.53 ~ 0.81，P < 0.001），如下图3；
图3
降低终末期肾病风险达32%（HR 0.68，95%CI：0.54 ~ 0.86，P = 0.002），如下图4；
图4
降低透析、肾脏移植或肾脏死亡风险达28%（HR 0.72，95%CI：0.54 ~ 0.97），如下图5；
图5
3点MACE（心血管死亡、非致死性心肌梗死或卒中）风险降低20%（HR 0.80，95%CI：0.67 ~ 0.95，P = 0.01）；心血管死亡或心衰住院风险降低31%（HR 0.69，95%CI：0.57 ~ 0.83，P < 0.001）；心衰住院风险降低39%（HR 0.61，95%CI：0.47 ~ 0.80，P < 0.001）。
DECLARE–TIMI 58研究｜达格列净降低2型糖尿病患者心血管疾病死亡率及心衰住院率
DECLARE-TIMI 58研究是一项随机双盲、安慰剂对照的全球多中心临床研究，共纳入来自33个国家882个中心的17160例具有多种心血管危险因素或已确诊心血管疾病的T2DM患者，中位随访时间4.2年，旨在进一步了解达格列净在合并心血管风险的T2DM患者中的心血管结局。
研究发现，与安慰剂组相比，达格列净组因心血管疾病导致死亡或因心力衰竭住院的发生率低于安慰剂组（4.9%对比5.8%；风险比：0.83；95%CI：0.73~0.95， P=0.005），如下图6；
图6
达格列净组相比安慰剂未能带来更低的MACE发生率（两组的发生率分别为8.8％和9.4%；风险比：0.93；95%CI：0.84~1.03；P =0.17），如下图7；
图7
DECLARE-TIMI 58研究表明SGLT2抑制剂达格列净在主要安全性终点MACE上非劣于安慰剂。达格列净未能显著降低MACE的发生率，但在广泛的2型糖尿病患者群体中，达格列净相比于安慰剂可显著降低因心血管疾病导致的死亡或因心力衰竭住院的发生率，同时可能具有较低的肾脏相关不良事件的发生率。
VADT研究｜强化血糖控制未见“代谢记忆”效应
VADT研究由美国政府资助，从遍布全美的20所退伍军人医疗中心纳入了1,791例受试者（97%为男性）随机分配到强化治疗组（目标HbA1c<6.0%）和标准治疗组（目标HbA1c8.0%-9.0%）。患者的平均糖尿病病程为11.5±7.7年，平均年龄为60.4±9.5岁。
经过中位13.6年的随访发现，强化治疗组发生重大心血管事件或死亡的风险并不低于标准治疗组 (HR for primary outcome, 0.91; 95% CI, 0.78 to 1.06; P=0.23; HR for death, 1.02; 95% CI, 0.88 to 1.18)。在HbA1c曲线分离的延长阶段（差值0.2%~0.3%），心血管事件或死亡风险显著降低17%，但当差值消失且均稳定在8%左右后，该获益也就消失了（HR 1.26; 95% CI, 0.90~1.75)。强化治疗组和标准治疗组的发生率分别为47.3和51.8/1000患者年（HR 0.91，p=0.23）。另外，任何糖尿病相关事件（HR 0.90），心血管死亡（0.94），全因死亡（1.02），住院率（0.98）和健康相关生命质量评分（63.8 vs 62.2分）同样也没有显著差异。
图8
这也提示我们，强化血糖控制可给病程较长的2型糖尿病患者带来长期心血管轻度获益，但随着两组血糖水平逐渐接近，获益逐渐缩小，强化血糖控制并没有“代谢记忆”效应。
PIONEER 6研究｜口服索马鲁肽心血管安全性获证实
PIONEER 6是一项随机、双盲、安慰剂对照的临床试验。研究纳入了3183例伴有较高心血管事件风险的2型糖尿病患者，比较了每日1次口服索马鲁肽14mg与安慰剂的心血管结局差异。
经过中位15.9个月的随访发现，口服索马鲁肽较安慰剂的心血管死亡事件显著降低（0.9% vs 1.9%），非致命性卒中发生率无显著性性差异（0.8% vs 1.0%），非致命性心肌梗死发生率无显著性性差异（2.3% vs 1.9％）。
在次要终点中，与安慰剂相比，口服索马鲁肽较安慰剂的全因死亡率显著降低（1.4% vs 2.8%）。安全性方面，口服索马鲁肽与其他GLP-1受体激动剂类一致，并与索马鲁肽皮下注射剂相似。
图9
2型糖尿病 NEJM
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