导语：肥胖，尤其是病态肥胖，在世界范围内受到越来越多的关注。美国最近的人口统计学数据显示，40％的成年人（≥20岁）都有肥胖症状，其中8％是病态肥胖[1]。已有研究表明，减重手术，特别是袖状胃切除术和胃旁路手术，可以帮助成年肥胖人群可持续的减重[2,3]，从而控制糖尿病进展[4]，减少死亡率[3,5]。

       减重手术的预后可根据术后早期（术后＜90天）和中期（＜5年）的总死亡率进行评估。随着腹腔镜手术的发展和全球范围内接受该技术培训的外科医师数量的增多，术后30天死亡率和严重发病率非常低（死亡率为0.1％，严重发病率为5％）[6]。然而，晚期不良事件的数据很少，由于现在为年轻患者提供减重手术，因此其长期预后越来越受到关注。

       近期，The Lancet Diabetes & Endocrinology上发表了一篇关于袖状胃切除术（SG）和胃旁路术（GB）后7年的晚期不良事件发生率的研究。研究指出尽管行袖状胃切除术或胃旁路术后7年死亡率较低，但接受减重手术的患者晚期不良事件风险增加，且胃旁路手术后风险高于袖状胃切除术。

研究方法与设计

       在这项基于人群的队列研究中，研究者们使用的是法国国家健康保险数据库（SNDS；以前称为SNIIRAM数据库）的数据，SNDS数据库是世界上最大的数据库之一。

       所有在2009年1月1日-2009年12月31日期间接受初次袖状胃切除术或胃旁路术的患者。对照组的排除标准包括2008-2009年间确诊为癌症、妊娠、慢性传染病或严重急性或慢性疾病。

       每个胃旁路手术或袖状胃切除术患者与一名非减重手术患者匹配年龄、性别、BMI类别（30.0-39.9，40 .0-49.9和> 50.0 kg /m²）、基线抗糖尿病治疗（是或否）和基线胰岛素治疗（是或否）。对照组中的同一患者可与减肥手术组中的几名患者匹配（图1）。


       导致住院治疗的晚期不良事件主要分为以下四个临床类别：需要内窥镜检查或手术的胃肠道疾病、无需内窥镜检查或手术的胃肠道疾病、营养障碍和精神疾病。一共有9 139名患者接受了胃旁路手术或袖状胃切除术，其中8 966名患者被纳入本研究（图1）。8 966名患者中有5 021名（56％）在私人中心接受了减重手术。减重手术组中有4 955例（55％）接受胃旁路手术，4 011例（45％）接受了套管胃切除术（表1）。根据设计，减重手术组和对照组在平均年龄、病史、基线治疗等情况都非常相似。

研究结果

减重手术组死亡率低于对照组

       平均随访6.8年，胃旁路组死亡率低于对照组，35·4/10 000人年vs 60.2/10 000人年（HR 0.64 [95％CI 0.52-0.78]，p <0.0001）；袖状胃切除术组死亡率低于对照组，23. 2例/10 000人vs 58.5例/10 000人（HR 0·38 [95％CI 0.29-0.50]，p <0.0001）。图2描绘了与对照组相比胃切除术和袖状胃切除术后7年的总体存活率。

减重手术组长期不良事件发生率较高
       减重手术后7年发生一种或多种侵入性胃肠道手术、其他胃肠道疾病、营养障碍和精神疾病的总体风险普遍高于对照组，胃旁路术组总体发病率对比对照组为57.8 vs 32.4（p <0.0001），袖状胃切除术组对比对照组为41.1 vs 31.2（p <0.0001）。

1. 侵入性胃肠道手术
       胃旁路术在随访期间接受侵入性胃肠道手术是对照组的2.4倍，袖状胃切除术组是对照组的1.5倍（表2）。多变量分析中，胃旁路术组和袖状胃切除术的侵入性胃肠道手术风险仍高于对照组，调整后的HR 分别为2.31和1.62（图3）。


2. 胃肠道疾病
       胆汁紊乱是胃旁路手术和袖状胃切除术后最常见的事件，发生率分别为10.3/1000人和10.1/1000人。与对照组相比，给患者带来影响最大的长期风险是胃旁路术带来的胃狭窄（IRR 15.6 [95％CI 7.3-33.5]，p <0.0001）和袖状胃切除术带来的胃穿孔或胃空肠溃疡（IRR 6.1 [95％CI 3.2-11.6]，p <0.0001；表2）。


       胃旁路手术和袖状胃切除术组胃肠道疾病的风险高于其匹配对照组，分别IRR 1.9 （[95％CI 1.7-2.1]，p <0.0001）和IRR 1·2 （[95％CI 1.1-1.4]，p <0.0001；图4）。胃旁路反流性疾病或胃炎及其它上消化道症状是胃旁路组最常见的事件，发病率为16.9/1000人年（[95％CI 15.5-18.4]），小肠梗阻是袖状胃切除术组最常见的不良事件，发病率为14 . 3 /1000人年（[95％CI [12.9-15.8]）。与对照组相比，最高风险是胃旁路手术带来的疼痛和转运障碍（IRR 9.0 [95％CI 5.9-13.6]，p <0.0001）和袖状胃切除术带来的小肠梗阻（IRR 1.5 [95％CI 1.3-1.7]，p <0.0001；表2）。

3. 营养障碍
       在多变量分析中，与对照组相比，胃旁路术组患者需要住院的其他胃肠道疾病风险更高，最高风险是胃旁路手术和袖状胃切除术导致的营养不良，分别IRR 6.4（[95％CI 4.0-10.3]，p <0.0001）和IRR 9.7 [95％CI 3.4-27.0]，p<0.0001）。多变量分析显示，胃旁路术组的营养失调风险高于对照组（IHR 4.13 [95％CI 3.37-5.05]；图5）。


4. 精神障碍
       胃旁路术和袖状胃切除术组与对照组相比精神障碍的风险较高，分别为IRR 1.1（[95％CI 0.9-1.4]，p=0.190）和IRR 1.1（[95％CI 0.8-1.3]，p=0.645）；或自杀未遂分别为IRR 1.1（[95％CI [0.9-1.4]，p=0.392）和IRR 1.3 （[95％CI 0.9-1.7]，p=0.143）。胃旁路术组具有较高的酒精依赖风险（IRR 1.8 [95％CI 1.1-2.8]，p=0.0124；表3）。多变量分析显示，胃旁路术组没有比对照组有更高的自杀未遂风险（HR 1·23 [95％CI 1·00-1·52]；图6）。

总结

       这项包括超过17 900名患者在内的全国性研究表明，与对照组相比，胃旁路手术和袖状胃切除术与术后晚期不良事件的高风险显著相关。在调整基线患者特征后，胃旁路手术与侵入性胃肠道手术和其他胃肠道疾病以及营养障碍的风险高度相关。研究还表明，这些风险在长期内持续存在，多变量分析显示无时间影响。尽管晚期不良事件发生率很高，但本研究还表明，胃旁路手术和袖状胃切除术组的7年死亡率显著低于各自的对照组。

       在本研究中，胃旁路手术和袖状胃切除术导致胃肠道疾病侵入性操作的风险显著增加。胆结石是最常见的不良事件，需要进行胆囊切除术。胆结石形成是减重手术或药物治疗后一个众所周知的并发症[7]。与先前的研究一致，胃旁路术和袖状胃切除术后这种风险相似[8,9]。小肠梗阻也是常见的不良事件，这种并发症主要是由于胃旁路术后的内疝，可能危及生命，必须谨慎管理。

       减重手术通常被认为可改善8％-74％的抑郁症患者[10]，此项研究发现减重手术组相比对照组患者发生精神障碍风险更高，这可能是由于预期体重减轻，患上暴食症以及晚期严重不良事件所导致。与对照组相比，胃旁路术和袖状胃切除术后精神障碍或自杀未遂导致的入院风险没有差异，但胃旁路术组的酒精依赖风险较高。在多变量分析中，自杀未遂的主要风险因素是抗抑郁药和抗焦虑药治疗，突出了这样一个事实，即患有焦虑和抑郁病史的患者必须在术前和术后仔细管理。

       已知减重手术与营养缺乏的晚期风险相关，因为铁和叶酸主要在十二指肠或近端空肠中被吸收。胃旁路手术和袖状胃切除术组在7年内因营养障碍入院的风险高于对照组，建议采用法国指南中所述的对此类人群进行终身随访[11]。在此研究中，缺铁是最常见的营养障碍并发症。人们普遍认为，这种并发症可以通过补铁来预防或治疗[12，13]，这在减重手术后是强制性的[14]。但是，最近有研究证实，在随访的7年期间补充铁的配药率很低，即使有国家健康保险报销[11]。

参考文献
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11.Thereaux J, et al. Long-term follow-up after bariatric surgery in a national cohort. Br J Surg 2017; 104: 1362–71.
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14.Mechanick JI, et al. Clinical practice guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient—2013 update: cosponsored by American Association of Clinical Endocrinologists, the Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis 2013; 9: 159–91.