编者按：糖尿病足(diabetic foot，DF)又称糖尿病性肢端坏疽。1999年，世界卫生组织(WHO)对糖尿病足的定义是糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏，是糖尿病最严重的并发症之一。糖尿病足严重威胁了糖尿病患者的健康和生命，同时也给患者及患者家属带来了病痛和经济负担。就糖尿病足规范化管理的相关问题，代谢网请教了中山大学孙逸仙纪念医院副院长、内分泌科主任严励教授，并请严教授介绍了她们医院在诊治这类患者时的相关经验。

       代谢网：近年来，在您所在的医院，前来就诊的糖尿病足患者数量与以前相比有没有一些变化？与国外相比，中国糖尿病足有何不一样？您认为是什么原因导致这个情况的出现？

       与欧美发达国家相比，中国人群的整体卫生意识比较低，所以很多前来就诊的糖尿病足患者往往感染十分严重，这点和国外有所不一样。我们和国外学者交流时发现，他们的糖尿病足患者大部分是压力性溃疡，伤口比较干净。而中国的糖尿病足患者，虽然前期伤口比较小，但是因为他们的防治意识比较低，对于这种小伤口一般都是自行处理，或是到一些小诊所处理。这些处理结果大部分都不够恰当，导致糖尿病足发展很快，感染加重。因此，这些患者再来大医院就诊时，经常都已经发生非常严重的局部溃疡和感染，甚至有一些已经发生了脓毒败血症，整体情况比较糟糕。


       代谢网：在治疗这些糖尿病足患者的过程中，需要注意什么？请您分享一下您的治疗经验。

       严励教授：我们医院糖尿病中心成立得比较早，这几年收治了很多病情非常严重的糖尿病足患者。虽然在治疗过程中有一些失败的经历，但是我们也总结出了一些成功的经验：

1、对于前来就诊的糖尿病足患者，首先需要评估他的整体情况，如是否有危及生命的严重感染，或一些严重的糖尿病急性并发症，以及心脑血管事件。如果患者有以上症状之一，一定要及时处理，使患者脱离危险。

2、需要判断导致他前来就诊的主要原因是什么，他的糖尿病足发展到哪一步了，从而明确我们治疗的侧重点。临床中，确实有些糖尿病足患者，他的症状是以感染为主，血管病变不是特别严重。这时候疮口的局部切开、减压和清疮，以及抗生素的应用最为重要。另一部分患者可能主要是以血管病变为主，局部感染并不是特别严重，这些患者治疗的侧重点主要在于改善他的局部血供。还有一些患者，他可能主要是由神经病变导致的足底压力改变而形成的压力性溃疡，感染和血管病变不是特别严重，这类患者治疗重点在于减压，而不是局部清疮或血运重建。由此可见，每一位糖尿病足患者导致他们病情严重的因素都不一样，只有找到致病的主要病因，才能个体化给予合理治疗。

3、在治疗过程中，还需要密切关注他们的全身情况。这类患者他们的足部都有伤口，有伤口就意味着有渗液，也就说明这类病人每天都在丢失蛋白。所以，日常营养供给也非常重要。此外，严重的感染带来体内有大量的炎症因子，不管是对骨髓还是对全身，这都是一种非常有害的物质。

因此，糖尿病足的治疗需要多学科合作，它是一个综合全身的处理过程，涉及到局部感染的清疮、血管治疗、营养，还有抗生素的使用等等，集中多学科优势才能给患者制定最合理的治疗的方案。

       代谢网：为了进一步降低糖尿病足患者的截肢率及足病的发病率，我们还可以从哪些方面入手？

       严励教授：众所周知，糖尿病及其慢性并发症都是早期预防比治疗意义更重大，糖尿病足也不例外。如果想从源头上降低糖尿病足发病率，还是应该贯彻预防为主的策略。如何预防，可细分为以下两点：对于糖尿病还未发展成足病患者，早期筛查足病相关的危险因素，如血管病变、神经病变、皮肤病变等，及早发现进行干预，最大程度预防足溃疡的发生；对于已经发生足溃疡的患者，经过规范化治疗后，强调足部规范化护理，如鞋袜是否穿戴合适、是否有足部畸形等，从而降低其复发率。

       此外，作为内分泌科医师，科普糖尿病相关知识很关键，只有提高患者自身对疾病的认知，才能唤起他们的自我保护意识和健康管理意识。让患者自发的管理自己的血糖、血压、血脂、血凝，定期到医院检查这些危险因素，这也是预防糖尿病足一个重要的环节。

       代谢网：您刚才一直提到糖尿病足的诊疗需要多学科诊疗团队，您认为多学科治疗以后将是糖尿病足治疗的一个趋势吗？
       严励教授：随着现代医学的发展，医院分科越来越细，使得诊疗越来越精细化。多学科综合诊疗团队（MDT）不仅是在糖尿病足治疗中非常必要，实际上在其他任何疾病的处理中都非常重要。由于糖尿病足病情复杂，常常涉及多个学科的问题，如血管、神经等，并且与骨科也有一定关系，同时往往伴随的感染比较严重，除此之外，患者自身情况还各有不同，如营养不良或贫血，还有患者同时存在肾脏病变等，因此MDT在治疗糖尿病足的过程中非常关键且必要。任何单一学科的治疗都不利于提高糖尿病足的治愈率，给患者提供合理的个体化服务。

       代谢网：那么，在你们医院是怎么利用MDT诊治糖尿病足患者的呢？各学科间是怎么相互配合的？
       严励教授：中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科近十年来确实组织了一个包含内分泌科、普通外科、骨外科、血管外科、介入科、心血管科、麻醉科、营养科，还有临床药师等多个学科组成的一个MDT团队。当然，这个团队并不是一个行政队伍，团队成员是秉着为了给患者提供更好服务而自发组织在一起的。在这个团队里，大家都是对糖尿病足管理非常感兴趣的、志同道合的一群人。

       每个星期的固定时间，我们会对收治的复杂、难治的糖尿病足患者进行会诊，对他们的病情进行分析和多学科讨论，从而制定适合患者的个体化治疗方案。同时各科室之间开设通绿色通道，给患者提供一个最便捷的院内转科渠道。通过多学科综合诊疗模式，我们科室糖尿病足患者的截肢率大大降低了。

       另外一方面，因为医联体，我们医院和基层医院可以互相转诊。糖尿病足患者的病情虽然一般来说就是溃疡，但他可能需要好几个星期，甚至好几个月，或者更长时间才能够完全愈合。在主要病情缓解后，他们需要从三甲医院转诊到二甲或基层医院再进行后续治疗。

       同时，为了方便糖尿病足患者得到更合理的治疗，我们还开设了糖尿病足患者换药的专科门诊。在中山大学孙逸仙纪念医院有专门的医生和护士负责给糖尿病足患者换药，观察伤口的愈合情况。必要时我们会将他们再收住院，给他进行相关治疗。