导语：新中国成立以后，人民的生活水平日渐改善，医疗保健技术得到提升，随之而来的便是人口寿命的延长，老年人口数量便越来越多。但与老年人口如约而至的便是一些骨质疏松的患病。所谓骨质疏松，就是骨量低下、骨组织结构破坏、骨强度下降，继而骨小梁稀疏，容易发生断裂。其中，最易发生骨折的部位是椎体，其次是髋部、腕部或者是骨盆，严重影响了人民的生活质量。在本次年会中，夏维波教授带来了中国骨质疏松症的最新流调数据。

COPS中国骨质疏松患病率研究背景

       在所有骨折中，椎体骨折发生最为常见。那么椎体骨折的发生率有多高发呢？在2000年，我们做了个椎体患病率的调查，与美国的数据做对比。结果发现，北京地区椎体骨折患病率与美国相似，5岁左右的患病率为5%，到80岁时则为36.6%，其结论就是，只要随着年龄增加，椎体骨折的患病率在全球都是差不多的。随后，我们又分别于2008年和2013年进行了两次研究，都是在北京的7个中心里随机抽样了2 000多人，通过X线片进行检查，结果发现，2008年到2013年椎体骨折的患病率是相当的，没有特别改变，都是22%~23%。 

       另外一个是髋骨骨折发生率的改变。在早期，全球髋骨骨折的发生率不高，但我们2012年做了一次研究，与1990年研究同样的方法，结果发现这十多年，北京地区的髋骨骨折发生率在增加，男性是129人/10万，女性是229人/10万，基于这个研究，澳大利亚与我们一起进行了一个预测，在这个预测中，2015年左右中国每年发生骨质疏松268万人，到2050年则有600万人，每年相关花费达1 600亿人民币。

       那么中国到底有多少骨质疏松病人？之前一直未有一个合理的数据。基于这样的背景，我们与中国CDC及慢性非传染性疾病预防控制中心一起进行了COPS中国骨质疏松患病率研究。

COPS研究设计

       COPS研究在中国大陆地区多中心随机分层抽样选择了44个地区，每个地区464人，共20 416人次。


       研究包括了问卷调查、体格检查、DXA测量骨密度、胸腰椎侧位X线片、留取血样及生化检查，研究前、中、后环节都严格质量控制。


       样本量非常庞大，我们也得出了初步结论。首先，就DXA测量的骨密度而言，除女性腰椎在30~39岁时达峰外，其余参数都在20~29岁间达峰，而后持续下降；另外，中国骨质疏松症的患病率（参照本研究建立的中国人峰值骨量）在40岁左右整体是2.5%，没有发现城市和农村的差异，甚至有发现，农村的患病率是低于城市的，这个跟我们以前认识的有所差异；再一个是中国骨量降低的患病率，这个非常有意思，在40~49岁间，低骨量人群达1/3。经过多方数据最后总结出，中国人群骨量多数在20~29岁已经达峰，但进入峰值后就继续下降了。我们采用了重建胫骨、桡骨远端骨骼3D成像法发现，小梁骨的丢失多数发生在50岁以上，而皮质骨丢失主要在50岁以后，因此，50岁以前就要开始防治了。


       因此这个研究提示，自40岁开始，骨量减少的人群比例升高明显，中国人骨质疏松症患病率较高，是不容忽视的重要公共健康问题，需要更早开始骨质疏松的防治工作。

关于防治策略的思考

       骨质疏松的防治策略，主要是基于原发性骨质疏松症诊疗指南（2017年）。这个指南对普通防治有两个方面。

       初级防治对象 是未发生过骨折但有骨质疏松症危险因素，或已有骨量减少（-2.5＜T≤-1）者，应防止发展为骨质疏松症。目的是避免发生第一次骨折。

       二级预防和治疗 已有骨质疏松症（T≤-2.5）或已发生过骨折。目的是避免初次骨折和再次骨折。

       那么基于我们刚才说到的骨量变化规律，就是中国人40岁以上人群中骨量减低比例已相当高，骨量流失（尤其是松质骨）已较严重。这时候就要开始预防，要关口前移。这是我们提出的第一个策略。

       早期筛查，推荐在40岁开始BMD的测定，以早发现骨量下降和骨质疏松的出现。关于这一点，我们希望能从40岁开始，将BMD检查纳入体检范围，这样就能早发现和早干预。当然，这个目前也在跟国家卫计委在起草计划中。另外一点就是要积极干预，以生活方式干预为主，确实诊断骨质疏松或者存在较多危险因素要开始药物干预，如HRT、SERMS等。

调整生活方式

       1.加强营养、均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8~1g/kg
       2.充足日照，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒15~30min
       3.规律与弄懂、戒烟限酒、避免过量引用咖啡和碳酸饮料
       4.尽量避免或少用影响骨代谢的药物

       骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D，但要注意，不推荐使用活性维生素D来纠正维生素D缺乏，也不建议1年单次较大剂量地补充普通维生素D。再有就是，针对已经出现骨质疏松或骨折的人，我们的重点是避免初次骨折或再次骨折。这个时候我们看我们的诊疗流程，特别是已经发生骨质疏松症或发生骨折的人，要开始治疗，而具有一些相关因素的，要建议生活方式干预，视情况进行基础治疗，这类人通常有这几种：骨质疏松者、骨量正常但有高危险因素者、脆性骨折者和骨量减少但合并危险因素者。

       那么对于高骨折风险的筛查，又有哪些手段呢？传统的评估方法有以下几种：
       1.根据各国人群特异的FRAX判断绝经后妇女的骨折风险，中度风险者采用BMD测定进一步判定；
       2.若无BMD结果，直接使用FRAX判断；
       3.小梁骨评分（TBS）作为BMD和FRAX的补充；
       4.FRAX评分还需要考虑GC,LS-BMD,TBS,Hip-AL,跌倒史，2型DM等的影响；
       5.椎体骨折评价一般要有几点：身高降低≥4cm，驼背，近期或长期使用GC，或BMD T-score≤-2.5。

       对于高骨折风险的筛查及诊疗路径，不同国家也给出了不同的方法，而Russow等人在线发表的论文均指出，一次急性骨折后再发脆性骨折的风险显著增加，之后风险会逐渐降低；急性骨折后再骨折的风险极高，尽快给予预防性治疗可以避免更多的新骨折的发生；与抗吸收治疗相比，新近的促骨形成降低骨折的风险更快，作用更强；诊疗策略需要变化，尤其是针对极高骨折风险者。所以有骨折的病人要积极的治疗。那么对于高骨折风险患者的筛查就要关注既往骨折史，尤其是近期（＜2年）骨折史，可能预示着更高的骨折风险，而对于骨折高风险的人群，应及时开始有效的药物治疗。

       其中，药物干预有很多，基于骨折和髋部骨折的风险，分不同的药物干预阈值。

骨质疏松防治药物的选择 

       而对于骨折极高风险的治疗，要立即开始促进骨形成治疗，可能最大限度地降低骨折风险，一般来说，通常治疗18~24个月。而一旦停止治疗，效果立即衰减，其增加骨密度和降低骨折的作用需骨转换抑制剂维持。

总结

        中国人群的骨质疏松患病率逐渐增高，在40岁后骨量即开始减少，因此我们的防治关口要前移。还要特别注意骨折高风险的人群筛查和防治工作，必要时予以药物干预。