专家二人谈｜深度解读《加强甲状腺结节细针穿刺规范化管理》

点击右上角"..."中的"

"按钮进行分享

王坚教授 · 2019/11/19

打开微信”扫一扫“打开网页后点击屏幕右上角分享按钮

编者按：甲状腺结节是常见的内分泌代谢性疾病之一。细针穿刺细胞学（fine needle aspiration cytology, FNAC）是目前临床用于诊断甲状腺结节良恶性病变的方法之一，具有创伤小、安全性好等优点。在第10期《中华内分泌代谢杂志》上刊登了一篇关于《加强甲状腺结节细针穿刺规范化管理》（下文简称《规范》）的文章。《中华内分泌代谢杂志》和《代谢网》特邀请该文章的主要作者王坚教授和杨涛教授，请他们介绍制定这一《规范》的背景，特点以及临床意义。

背景：甲状腺结节穿刺结果与手术病理诊断结果不太一致

刘建民教授：在最近一期的《中华内分泌代谢杂志》上将会刊登一篇《加强甲状腺结节细针穿刺规范化管理》的文章。这是由江苏省内分泌代谢专家主导制定。您能不能给我们简单介绍一下，当时是怎么想到要发起和制定这样一个指导性意见的？

王坚教授：甲状腺穿刺对甲状腺疾病的诊断，特别是甲状腺结节良恶性的判断有比较重大的意义。但是国内对这项技术的应用还不是那么规范，对穿刺的方法，穿刺时所使用的工具，以及对穿刺适应症的掌握等方面，都还存在着或多或少的问题。而且，目前国内缺乏一个对内分泌科医生进行甲状腺穿刺指导的规范。所以，我们觉得这样一项工作有助于提高临床诊疗水平。

杨涛教授：随着临床诊疗水平的提高，甲状腺结节的发生率越来越高，使得对甲状腺结节性质的鉴别成为非常重要的临床问题，甲状腺结节穿刺是最重要的鉴别手段之一。由于大家对甲状腺结节的广泛关注，大概在7-8年前，大家发现穿刺结果与手术病理结果不太一致，这也导致了人们对穿刺结果的不信任。

对于为什么出现这样的情况，我们讨论了可能的原因，也派人去哈佛大学的妇女儿童医院继续学习国外的穿刺技术。回来后结合自己的体验，我们改进了这项技术，发现应用细针而不是传统的粗针会极大提高鉴别结果的准确性。此外，采用细胞液基法也是提高诊断准确率的一个重要因素，还有穿刺手法，所要注意的细节等都需要与国外接轨。

经过改进后，发现甲状腺结节细针穿刺结果和手术病理结果的一致性有了大幅提升，也得到了外科医生的信任。有了这样的经验后，我们觉得有必要将这些穿刺技巧和新认识通过正规渠道介绍给国内学者，而不仅是以讲座或者培训的形式。因此，江苏省内分泌学会甲状腺学组组长王坚教授就带领着一些年轻人在刘超教授的指导下，开始着手撰写这篇《规范》。为了确保内容的正确性，王坚教授还邀请了超声科、病理科、核医学，以及甲状腺外科的专家一起参与了《规范》的讨论与制定。

当然，这份《规范》还不是很完美，还需要更多的临床观察和数据，希望今后全国的专家能够一起参与到这项工作中。我们最终的目标是希望能为临床医生提供更加精准的诊断方法以鉴别甲状腺结节的性质，避免不必要的手术的同时，也不会漏诊甲状腺乳状癌。

特色：重点在于甲状腺结节细针穿刺的技巧和细节

刘建民教授：现在国际上有没有类似的专家共识或指南？与国外相比，您组织的专家指导性意见有哪些中国特色？

王坚教授：美国甲状腺协会（ATA）、美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国放射协会（ACR）都发布过甲状腺结节的诊疗指南，并且会定期更新。但是专门针对甲状腺结节细针穿刺规范的指南目前还没有，所以这版《规范》重点强调了甲状腺结节细针穿刺的技巧和细节，这与其他甲状腺的专家共识和指南不太一样。因此，我觉得这份《规范》对穿刺技术感兴趣的专家应该有一定帮助。。

我们的《规范》相比国外相关共识或指南最大的差别在于，我们相对而言会更加积极一点。ATA推荐直径＞1 cm的甲状腺结节才推荐穿刺，而在中国因为大部分甲状腺结节的病人会非常担心，迫切的需要我们给他做出明确的诊断，所以相对来说，我们的推荐标准比国外要更加积极一些。

如果超声结果显示甲状腺结节是高危征象，我们会对直径＞5 mm的甲状腺结节进行细针穿刺检查。这点更加接近于美国临床内分泌医师协会（AACE）、美国内分泌协会（ACE）和意大利内分泌协会（AME）的推荐。对于中危甲状腺结节如果要行穿刺，我们会把直径放大，低危的结节会将直径放更大，极低危我们一般不推荐穿刺。

刘建民教授：现在很多病人听到穿刺还是很担心，认为穿刺会造成病灶扩散或转移，这方面您是怎么认为的？

王坚教授：根据现有的报道，甲状腺结节穿刺导致症灶的种植转移这种情况是非常罕见的。病灶的转移应该与穿刺技术有一定关系。一般的穿刺都是在超声指导下进行的，所以基本能够保证穿刺的准确性。

其次，我们对超声显示高危的甲状腺结节推荐细针穿刺的标准是直径＞5 mm，这也保证了穿刺的成功率。而且，现在我们用的是细针穿刺，对穿刺的次数也进行了限制，在这些技术保障下进行穿刺，一般症灶的移行基本上都在这个结节内部。按照这个标准进行穿刺造成症灶种植转移会更加罕见。当然，不能绝对说没有转移。在穿刺过程中，如果穿刺针直径比较粗，施加了不必要的负压，而且反复在结节内外穿，这是有可能造成种植转移的。

未来方向：甲状腺结节细针穿刺适应症需要中国数据

刘建民教授：在《规范》制定的整个过程中，你们有没有发现哪些问题到现在还没有完全解决？今后在甲状腺领域如何更好得关注甲状腺结节穿刺？

杨涛教授：关于甲状腺结节穿刺刚才我们谈的都是技术问题，实际上在撰写《规范》的过程中还碰到了管理问题。在中国，甲状腺结节穿刺病理诊断不同医院属于不同科室，有超声科、内分泌科，还有病理科。当然，不同科室有他们各自的优点。但我们认为还是内分泌科联合病理科和超声科最为适合，因为最终的临床诊断还是靠不同科室专家综合诊断得出。

除了管理问题，另一个问题是什么样的甲状腺结节患者需要穿刺？我们知道中国甲状腺结节的发生率可能达到20％，这样一个庞大的人群，并不是都需要进行甲状腺穿刺病理诊断的。在界定何种病人需要进行穿刺时也有不同的方法，如ATA强调的是低回声，对出现边界不清、点状强回声或者纵横比大于1这些特点之一的高危甲状腺结节患者就要进行穿刺。其他还有强调甲状腺结节分级的，达到Ⅳ级需要穿刺，而Ⅲ级可以穿也可以不穿。在我们的《规范》中只能结合这些来制定一个大概的甲状腺结节需要穿刺的人群。

所以，对这一部分推荐内容我觉得将来是值得再讨论，我们需要中国人的数据进一步观察。这里需要指出的是，不要认为发布了这样一份“甲状腺结节细针穿刺的规范化管理”共识，就会导致不需要穿刺的人也进行穿刺，我们需要把握这个度。

最后是普及问题。这个《规范》制定出以后，吸引了一大部分三甲医院医生的关注，并且现在有越来越多的二级医院医生对细针穿刺技术感兴趣，也开展了这方面的病理诊断。这就涉及到如何才能把这份《规范》进一步向基层医院推广，来提高他们的诊断准确率。其实除了穿刺的规范外，B超的规范也很重要。

众所周知，甲状腺的B超检查报告可能只有一句话，没有分级标准。所以，我觉得在甲状腺细针穿刺病理诊断规范之前，应该有一个超声规范，也就是甲状腺超声报告需要一个标准化的格式，有了这个我们才是判断下一步甲状腺穿刺的基础。以上三点是我觉得要同时去推广和进一步修改和制定的方向。

甲状腺结节

文章来源：代谢网

(本网站所有内容，凡注明来源为“代谢网”，版权均归代谢网所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：代谢网”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)

分享到微信