肥胖已经成为全球性的公共卫生难题，判断肥胖与否最常用的指标是体重指数（BMI）。根据世界卫生组织诊断标准，BMI≥30定义为肥胖，介于25-30定义为超重。全球范围内，肥胖人群逐年攀升，从1975年的3％增加到2016年的11％^[1]。

       这一形势如不扭转，预计2030年，全球超重人口将超过21.6亿，肥胖人口将超过11.2亿^[2]。肥胖增加一系列疾病的发生风险，包括心血管疾病、2型糖尿病、睡眠呼吸暂停综合症和癌症，其流行给政府和个人带来巨大经济负担。

        2016年BMJ 刊登了一篇纳入了228项队列研究的meta分析，研究显示超重和肥胖与全因死亡率增加相关，而体重过轻死亡风险也增加。在不吸烟人群中，BMI与全因死亡率的关系呈J型分布^[3]。2018年Lancet 在线发表了一项覆盖英国360多万人的前瞻性队列研究，再次验证了BMI与全因死亡率的J型关系，并且对于不吸烟者，全因死亡率风险最低点的BMI为25^[4]。BMI与全因死亡率间关系的J型分布已被广泛认可，也就是说肥胖当然不健康，但是过瘦同样会增加健康风险。

        一项针对基线年龄在40-65岁的meta分析汇总了26项前瞻性研究，结果显示从中年-老年，体重减轻和体重增加均与死亡率风险增加相关。另一项针对基线年龄在60岁以上的研究也得出了相似结论^[5]。

       但其实，中年到老年这段时期体重是相对稳定的，甚至进入老年期后体重还会由于营养状况差而有所下降，而青年-中年这一阶段才是体重增加速度较快的时期，也是脂肪的大量累积的阶段。对于青年人而言，防止体重增加似乎更加重要，因为一旦变胖，减肥和长期维持正常体重都会变得十分困难。因此，评估青年到中年期体重变化对健康的长期影响，可能具有更加重要的意义。

       先前有一些队列研究表明青年-中年期体重增加与全因死亡率增加相关，但也有研究显示这一时期体重减轻同样会增加死亡风险^[5]。所以关于到底能不能愉快的减肥这个话题，来自华中科技大学同济医学院公卫学院潘安教授课题组的研究人员使用美国国家健康营养与调查（NHANES）的数据探索了整个成年期体重变化，尤其是青年-中年期体重变化对死亡风险的影响。

       研究纳入36 051名来自NHANES的参与者，年龄≥40岁，基线时进行身高和体重的测量，同时回忆25岁和基线前10年的体重情况。参与者基线时平均年龄57岁，10年前平均年龄47岁，因此研究者将25岁-10年前设为青年-中年期，25岁至基线设为青年-老年期，基线前10年到基线设为中年-老年期。研究利用基于复杂抽样调查数据的Cox回归模型来估计这三个阶段中每个阶段体重变化与死亡率间的关系。研究结果2019年10月16日在线发表于BMJ ^[5]。

研究者首先对整个研究期间参与者的BMI水平进行分析和观察，如表1所示，大部分参与者有体重增加趋势：青年-老年期，体重平均增加13.4kg；青年-中年期，体重平均增加8.8 kg；中年-老年期，体重平均增加4.4 kg。

       由此可见，青年-中年期是体重增加的高峰期。青年-老年，26.9％参与者由非肥胖变为肥胖，体重平均增加28.2kg；仅1.4％的参与者由肥胖变为非肥胖，体重平均减少18.6kg。青年-中年，分别有42.4%和5.2%的参与者体重状态稳定在正常和肥胖状态；中年-老年，分别有26.9%和16.3%的参与者稳定在正常和肥胖状态。

       以体重稳定正常组作为参照，不出所料，不论在哪个阶段，稳定肥胖者全因死亡率都是增加的：青年-中年HR为1.72（1.52～1.95）；青年-老年HR为1.61（1.41～1.84）；中年-老年HR为1.20（1.09～1.32）。非肥胖-肥胖模式如果发生在青年-中年期则全因死亡率增加22％（HR 1.22，95%CI 1.11～1.33）；而发生在青年-老年或中年-老年不增加全因死亡率（HR分别为1.01，0.92～1.11和1.01，0.88～1.15）。值得关注的是，研究者发现如果中年-老年期由肥胖变为非肥胖，全因死亡率也会增加30％（HR 1.30，95CI 1.16～1.45）。

        心血管死亡风险与全因死亡风险分析结果相似，但是效益更强。比如，稳定肥胖者的心血管死亡风险：青年-中年HR为2.43（1.84～3.20）；青年-老年HR为2.15（1.58～2.92）；中年-老年HR为1.44（1.18～1.76）。

       超重模式（Maximum overweight）在三个阶段均未表现出与全因死亡率间的显著关系。由于超重模式由稳定超重、超重至正常、正常至超重三种情况构成，研究者将超重模式组进行细分再次分析。结果显示，与体重稳定正常相比，稳定超重不增加全因死亡风险，并且在中年-老年期还表现为全因死亡风险下降（HR 0.89，95 CI 0.80～0.98）。值得关注的是，青年-老年期体重由正常变为超重与全因死亡风险降低相关（HR 0.88，95%CI 0.80～0.96）；中年-老年期结果也一样（HR 0.85，95 CI 0.75～0.95）。这部分分析结果似乎在提示，中年以后体重适量增加并不一定是坏事，但体重减轻肯定不是好事。

       研究者进一步根据基线年龄、吸烟与否、性别进行分层分析（图1），结果发现年龄对体重变化模式和全因死亡风险之间的关系有显著影响，它们之间的相关性在基线年龄小于60岁的参与者中更强。而其他分层因素则没有这种效应。

       最后研究者对体重变化的绝对值与全因死亡风险间的关系进行评估，结果发现不论在哪个年龄阶段，体重变化的绝对值与全因死亡风险呈U形关联（图2）。也就是说，无论何时，体重过分增加和减少都不利于健康。所以胡吃海喝当肥宅是不行的，节食健身大减肥也是不可取的。

图2 成年期体重变化绝对值与全因死亡风险的剂量反映曲线

       研究者进一步根据体重变化绝对值分类进行分析（表3）。以体重变化在2.5 kg以内参与者为对照，在体重增加≥20 kg的极端增重情况下，不论在哪个阶段，全因死亡风险都是增加：青年-中年HR是1.19（1.07～1.32），青年-老年HR是1.04（0.94～1.15），中年-老年HR是1.36（1.17～1.57）。体重增加在2.5-20 kg则在三个年龄阶段都没有表现出与全因死亡风险增加显著相关。

       那么体重下降绝对值与全因死亡风险的关系又如何呢？

       在整个成年期（青年-老年），体重下降超过2.5 kg与全因死亡风险增加相关（HR 1.19，95%CI 1.04～1.35）；中年-老年体重下降超过2.5 kg的HR为1.26（1.14～1.39）；但青年-中年体重下降超过2.5kg则没有表现出与全因死亡风险之间的显著关系（HR 1.10，0.94～1.28）。再次提示中年以后体重下降不是好事。

表3 体重变化绝对数值与全因死亡风险

       这项研究非常有趣，研究者提出一个观点：青年时期体重增加与全因死亡风险及心血管疾病死亡风险增加相关，但随着年龄的增长，体重增长与死亡风险增加之间的关系减弱；到中老年期，体重减轻反而会增加全因死亡风险。这再一次提醒我们，将体重长期保持在正常水平的重要性，因为增重和减重都可能带来远期健康危害。

        其中体重减轻与全因死亡风险间的关系可能需要更多的研究去探讨，因为在本研究中，研究者并未详细分析体重下降的原因，体重下降的原因可以是合理的饮食运动方式干预，也可以是过度节食、疾病、甚至肿瘤，将这些情况一概而论似乎并不合适。另一方面，本研究获得参与者基线前体重的方式是自我回忆报告，那么这个数据是否真实有效难以判断。当然研究者也提出，为了更好地了解整个生命周期内体重变化模式对健康的影响，仍需要更多相关研究进行探讨，并且体重变化的潜在原因也是未来研究中要探讨的重要因素。

参考文献

1. Lancet. 2017 Dec 16;390(10113):2627-2642. doi: 10.1016/S0140- 6736(17) 32129-3. Epub 2017 Oct 10.

2. Int J Obes (Lond). 2008 Sep;32(9):1431-7. doi: 10.1038/ijo.2008. 102. Epub 2008 Jul 8.

3. BMJ. 2016 May 4;353:i2156. doi: 10.1136 / bmj.i2156.

4. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Dec;6(12): 944-953. doi: 10.1016/ S2213-8587(18)30288-2. Epub 2018 Oct 30.

5. BMJ. 2019 Oct 16;367:l5584. doi: 10.1136 / bmj.l5584.