导语：2019年5月11-12日，中国·上海，第七届糖尿病、肥胖和高血压从辩论到共识大会（CODhy）成功举办。本次大会围绕糖尿病、肥胖、高血压，设置了一系列精彩的中外专家观点辩论环节，对领域内最有争议的话题进行了一场场激烈的“捉对厮杀”，正如大会主题所言，始于辩论，最终形成共识。在这么多场精彩的辩论环节中，“代谢网”撷取了其中的精彩内容，以飨读者。

辩论主题：

      我们应当改变初诊糖尿病患者的A1C控制目标吗？(Should we change the A1C target in newly diagnosed patients?)

辩论专家：

      中华医学会糖尿病学分会主任委员、南京鼓楼医院内分泌科主任朱大龙教授 VS. 意大利罗马生物医学院内分泌代谢疾病科主任Paolo Pozzilli教授

      以下内容整理自朱大龙教授和Paolo Pozzilli教授的演讲报告（因笔者水平有限，可能有遗漏或偏差，仅供参考）。

朱大龙教授：糖化血红蛋白只是指标之一，个体化治疗才是关键！

      早在1993年，发表在新英格兰医学期刊（The New England Journal of Medicine，NEJM）的糖尿病控制和并发症试验（Diabetes Complications and Control Trial，DCCT）[1]发现，经过平均6.5年随访，强化治疗较常规治疗显著降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平（7.2% vs. 9.1%，P<0.01）可以大幅降低1型糖尿病微血管并发症的发生/发展风险。

      1998年，发表在柳叶刀（The Lancet）的英国糖尿病前瞻性研究（The UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）[2]显示，强化治疗组HbA1c7.0%与传统治疗组HbA1c7.9%相比，强化治疗组的糖尿病相关的终点事件下降25%（P=0.0099）；糖尿病相关的死亡下降10%（P=0.34）；全因死亡风险下降6%（P=0.44）。后续的随访发现，与原传统治疗组相比，强化治疗组的微血管并发症发生风险下降24%（P=0.001）。

      然而，同样是发表在NEJM的Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes（ACCORD）研究发现[3]，2型糖尿病患者强化血糖控制（糖化血红蛋白<6%）与标准血糖控制（7.0-7.9%）相比，心血管死亡RRR上升了35%（P=0.02），全因死亡RRR上升22%（P=0.04）。这就表示，以HbA1c＜6%为目标值不仅未能获益，反而死亡率显著增加。

      另一篇发表在NEJM的美国退伍军人糖尿病试验(Veterans Affairs Diabetes Trial，VADT）[4]发现，强化血糖控制组(目标: HbA1c <6.0%; 期望 HbA1c = 6.5%) 与常规血糖控制组(目标: HbA1c = 8%-9%; 期望平均 HbA1c = 8.5%)相比，总的心血管事件强化组略少（231vs263，NS），而心血管死亡轻微增加（19vs15，NS），但均无统计学差异。

      同时，需要注意的是，相比常规治疗组，强化治疗组的体重和发生严重低血糖的事件均有增加，如下表。

      那么，到底把糖化血红蛋白控制在什么范围更加合理呢？各大研究互相“打脸”，我们又到底该听谁的呢？

      美国糖尿病协会（ADA）发布的2019年糖尿病诊疗标准中指出：

 许多非妊娠成人合理的A1C目标是<7.0%；

 对于部分无明显低血糖或其他治疗副作用的患者，建议更严格的A1C目标（如<6.5%）或许也是合理的；

 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病，以及尽管实施了糖尿病自我管理教育、适当的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而仍难达标者的病程较长的糖尿病患者，较宽松的A1C目标（如<8%）或许是合理的。

中国2型糖尿病防治指南（2017版）认为：A1C应控制在7.0%以内。

      美国内科医师学会（The American College of Physicians，ACP）2018年2型糖尿病指南则放松了糖化血红蛋白的长期血糖目标。其关键建议如下：

 根据药物疗法的益处和风险、混着的偏好、患者的总体健康状况和与其寿命以及治疗的花费和负担（例如药物的数量、依从的能力）提出血糖控制的个性化目标；

 对于大多数患者而言，HbA1c控制目标应介于7%~8%；

 HbA1c水平低于6.5%时降低药物治疗强度；

 对于因年龄达80岁或80岁以上、居住于养老机构或患有令身体日渐衰弱的慢性病而预期寿命不到10年的患者，治疗目的是最大限度地减少高血糖相关症状，避免将特定的HbA1c水平作为治疗目标。

      2019年4月25日，最新发表于The Lancet Diabetes & Endocrinol杂志的大庆糖尿病预防研究（CDQDPS）[5]通过30年的随访研究或许能够给与我们一定的启发。大庆研究显示，积极的生活方式干预可以减少糖耐量受损（IGT）人群的糖尿病发病率，推迟糖尿病的发病，从而延迟并发症的发展，同时再次证实积极的生活方式干预可以降低心血管死亡和全因死亡。

      朱大龙教授认为，糖尿病患者个体化治疗是关键，对长时间暴露于高血糖风险的初诊2型糖尿病患者而言，将糖化血红蛋白控制在7%之内以预防糖尿病并发症是合理的。但糖化血红蛋白只是评估血糖控制的指标之一，血糖控制也只是减少糖尿病并发症风险的要素之一。

      单纯的控制血糖，并不能从根本上降低血管事件的发生，2型糖尿病的治疗要综合干预，才能全面受益，减少各种并发症的发生。其中包括：积极的生活方式干预、戒烟、戒酒、降糖、降压、降脂、控制体重等综合措施，才能改善糖尿病患者的预后。

Paolo Pozzilli教授：个体化治疗是基本，初诊T2M患者HbA1c必须小于6%

      Paolo Pozzilli教授在他的报告中同样引述了ADA指南、ACP指南的推荐，同时他引用了ADA对ACP指南内容的评论，ADA认为“目标个体化是设计2型糖尿病患者最合适治疗方案的关键因素。然而，通过将大多数2型糖尿病患者纳入7%~8%的目标范围，可能会导致患者增加并发症发生率。多项临床试验证实，糖化血红蛋白高于7%的患者发生并发症的风险增加。”

      对于新诊断的2型糖尿病患者，我们有必要让他们的糖化血红蛋白保持在很低的水平，Paolo Pozzilli教授在此提出了疾病逆转的概念。

      逆转糖尿病通常是指2型糖尿病患者胰岛素敏感性的长期显著改善，患有T2M的患者，能够在不服用糖尿病药物的情况下HbA1c＜42 mmol/mol(6%)，被认为逆转或解决了糖尿病，这也称为使糖尿病缓解，在逆转糖尿病的进程中体重减轻尤为重要。

      有证据表明[6]，使用减肥手术、低热量饮食（LCD）或限制碳水化合物（LC）可以逆转T2M。ADA和欧洲糖尿病研究协会（EASD）推荐使用LC饮食模式并支持短期使用LCD减肥，然而指南讨论的都是 T2M治疗，不是逆转。

      其实，对于糖尿病前期的人群，仅仅通过限制卡路里就容易实现逆转，比如以下2种方法[7]：

1. 短时间内达到目标体重（热量限制，无需额外运动）；
2. 保持体重（适度限制食物，增加日常活动）。

       当然，限制卡路里的方法很有很多形式，取决于个人喜好。

      Paolo Pozzilli教授最后总结，T2M治疗中的个性化治疗是一个基本，在决定向患者提供哪种降血糖药物时，必须考虑年龄（A）、体重（B）、并发症的存在（C）和病程（D），并根据现有资源（E）进行平衡。

      更重要的是，对于新诊断的T2M患者，疾病缓解是必须的，因此HbA1c必须保持在小于6%来达到这一结果。

观点碰撞：

      现场除了两位演讲专家外，有很多专家也表达了自己的观点，在此加以整理：

1. 初诊的年轻糖尿病患者有必要把HbA1c降到6%或6.5%以下；
2. 老年糖尿病患者的目标范围可适当放宽7.5%~8%；
3. 对很多教育水平、知识水平较低的患者，且病程长、病情复杂，则有必要对其进行患者教育；
4. 预防糖尿病并发症就太晚了，我们需要改变思想，不能只想着预防并发症，而是把焦点聚集在糖尿病本身。

      对于糖尿病患者的A1C目标范围，你又是如何看待的呢？

参考文献：
1.N Engl J Med. 1993 ;329(14):977-86.
2. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352: 837–53.
3. N Engl J Med. 2010;362:1575-85.
4. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129-39.
5. Morbidity and mortality after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance: 30-year results of the Da Qing Diabetes Prevention Outcome Study. Lancet Diabetes Endocrinol 2019. DOI:https://doi.org/10.1016/S2213-8587(19)30093-2.
6. Hallberg SJ et al.Nutrients 2019.
7.Taylor R et al.Diabetic Medicine 2019.